Empfehlungen

NVL Chronische KHK

4. Auflage, 2016. Version 1 – Druckversion der Langfassung (PDF ) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Die Empfehlungen der NVL Chronische KHK sind im Folgenden zusammengefasst. Zur Einordnung in den Kontext der NVL klicken Sie bitte bei den jeweiligen Empfehlungen auf "Hintergrund und Evidenz".

Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK (aktualisiert 2016)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

5-1 [Hintergrund und Evidenz]

Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.

Expertenkonsens

5-2 [Hintergrund und Evidenz]

Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatienten die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden (siehe Abbildung 3).

Literatur: [40], [34] zitiert nach [35] (LoE: 2+)

5-3 [Hintergrund und Evidenz]

Ein Marburger Herz-Score-Wert ≤ 2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von durchschnittlich kleiner 5% hin. Bei der Interpretation ist stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen.

Literatur: [40], [34], zitiert nach [35] (LoE: 2+)

Statement

5-4 [Hintergrund und Evidenz]

Zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit im kardiologischen Bereich soll die Tabelle 9 herangezogen werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von: [41], [31]

5-5 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [35], [44]

5-6 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollten eine echokardiographische Untersuchung in Ruhe erhalten.

Expertenkonsens

5-7 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahl des nicht-invasiven Verfahrens soll abhängig gemacht werden von:

  • der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK (siehe Abbildung 5 bzw. Tabelle 9);
  • der Eignung des Patienten für den entsprechenden Test;
  • testbezogenen Risiken;
  • den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise.

Expertenkonsens, (LoE 4)

5-8 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (< 15%) sollte zum Nachweis einer stenosierenden KHK kein Verfahren zur Diagnostik angewendet werden, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], (LoE 4)

5-9 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (> 85%) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung (siehe Kapitel 6, Kapitel 7, Kapitel 8) begonnen werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], (LoE 4)

5-10 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15-85%) sollten zur weiteren Diagnostik nicht-invasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK weitgehend einzugrenzen (siehe Abbildung 5).

Literatur: [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], (LoE 2+)

5-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit > 30% liegt bei einem negativen Belastungs-EKG die Nachtestwahrscheinlichkeit im Durchschnitt noch immer über 15%, so dass weitere Tests erforderlich bleiben.

Expertenkonsens auf der Grundlage von: [68], [46]

Statement

5-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit bekannter KHK und dem klinischen Verdacht auf eine Progredienz der Erkrankung, sollten zur weiteren Diagnostik bevorzugt bildgebende funktionelle nicht-invasive Verfahren angewendet werden. Sofern eine Voruntersuchung mit einem dieser Verfahren verfügbar ist, sollte aufgrund der Vergleichbarkeit möglichst dasselbe Verfahren erneut eingesetzt werden.

Expertenkonsens, (LoE 4)

5-13 [Hintergrund und Evidenz]

Eine invasive Koronarangiographie soll nicht durchgeführt werden:

  • bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK;
  • bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämie-Nachweis nach nicht-invasiver Diagnostik;
  • bei hoher Komorbidität, bei der das Risiko der Koronarangiographie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose und hieraus resultierender therapeutischer Maßnahmen;
  • bei Patienten ohne symptomatische Indikation, die nach der Beratung mit der Patienteninformation "Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?" zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind;
  • nach Intervention (Bypass-OP oder PCI) ohne erneute Angina pectoris und ohne Ischämienachweis in der nicht-invasiven Diagnostik oder ohne Befundänderung in der nicht-invasiven Bildgebung im Vergleich zum Status vor Intervention.

Expertenkonsens, (LoE 4)

5-14 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK* nach nicht-invasiver Diagnostik, die nach der Beratung mit der Patienteninformation "Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?" zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation bereit sind, soll eine invasive Koronarangiographie empfohlen werden (siehe auch Empfehlung 8-1 und Empfehlung 8-2).

Literatur: [91], [31], [92] bzw. Literatur aus Empfehlungen 8-1 und 8-2

* Die Behandlung des akuten Koronarsyndroms wird in anderen Leitlinien thematisiert [19], [21], [24], [25], [23], [22].

5-15 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver Diagnostik, bei denen die Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie persistiert (symptomatische Indikation), soll eine invasive Koronarangiographie angeboten werden (siehe auch Empfehlung 8-5).

Literatur: [91], [31], [92] bzw. Literatur aus Empfehlung 8-5

5-16 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung soll mittels Screening-Fragen im Anamnesegespräch oder standardisierter Fragebögen (siehe Tabelle 11) eingeschätzt werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [93], [94], [95], [96]

5-17 [Hintergrund und Evidenz]

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer sonstigen prognostisch relevanten psychischen Störung (Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung) oder einer psychosozialen Risikokonstellation (niedriger sozioökonomischer Status, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung, beruflicher oder familiärer Stress) sollte mittels geeigneter Anamnesefragen oder Fragebögen (siehe Tabelle 11) eingeschätzt werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115]

5-18 [Hintergrund und Evidenz]

Bei positivem Screening auf eine psychische Störung soll eine klinische Diagnosestellung mit expliziter Exploration aller Haupt- und Nebensymptome angestrebt werden.

Expertenkonsens

5-19 [Hintergrund und Evidenz]

Liegt bei Patienten mit stenosierender KHK eine eingeschränkte LV-Funktion, eine Hauptstammstenose, eine Mehrgefäßerkrankung, eine proximale RIVA-Stenose, ein überlebter plötzlicher Herztod, ein Diabetes mellitus oder ein unbefriedigendes Interventionsergebnis vor, erhöht dies zusätzlich das Risiko eines kardialen Ereignisses. Bei diesen Personen sollten Kardiologen und Hausärzte in Kooperation sinnvolle Intervalle für eine regelmäßige Verlaufsbeobachtung festlegen (siehe auch Überweisungskriterien Kapitel 11).

Expertenkonsens

5-20 [Hintergrund und Evidenz]

Bei asymptomatischen Patienten soll im Rahmen der Verlaufsbeobachtung keine spezielle kardiale Diagnostik (einschließlich Ergometrie, Echokardiographie) zur Abklärung der stenosierenden KHK erfolgen.

Expertenkonsens

5-21 [Hintergrund und Evidenz]

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich sollte regelmäßig im Verlauf orientierend erfragt werden. Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollten somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zu weitergehender Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.

Expertenkonsens

5-22 [Hintergrund und Evidenz]

Die Adhärenz gegenüber Medikation und Lebensstiländerung soll im Verlauf regelmäßig überprüft werden.

Literatur: [133], [134], [135] zitiert nach [116]

5-23 [Hintergrund und Evidenz]

Mögliche Adhärenzbarrieren (z. B. Sorgen oder Missverständnisse, Depression, kognitive Einschränkungen) sollten Anlass zu weiterer Klärung und Vereinbarung individueller Therapieanpassung (u. a. Vereinfachung von Dosierungsschemata, externe Hilfen oder Erinnerungssysteme) mit dem Patienten geben.

Literatur: [135] zitiert nach [116]

5-24 [Hintergrund und Evidenz]

Bei unzureichender Wirksamkeit verordneter Medikamente sollte vor einer Therapieeskalation die Medikamentenadhärenz erfragt und ggf. bestehende Barrieren ermittelt sowie Maßnahmen zu ihrer Überwindung vereinbart werden.

Expertenkonsens

5-25 [Hintergrund und Evidenz]

Bei persistierender Nonadhärenz sollten weitergehende Maßnahmen zur Überwindung von Adhärenzbarrieren und aktiven Adhärenzförderung, ggf. mit fachpsychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung, empfohlen werden.

Literatur: [135] zitiert nach [116]

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Medikamentöse Therapie (aktualisiert 2011)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

7-1 [Hintergrund und Evidenz]

Alle Patientinnen/Patienten mit stabiler KHK sollen 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) pro Tag erhalten.

7-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei ASS-Allergie, Unverträglichkeit oder Kontraindikationen sollte ASS durch 75 mg Clopidogrel täglich ersetzt werden.

7-3 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit chronisch stabiler KHK und einer Indikation zur oralen Antikoagulation, ist eine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung nicht sinnvoll. Die folgenden Empfehlungen behandeln Ausnahmen, die sich durch koronare Interventionen und/oder das akute Koronarsyndrom (< 12 Monate) ergeben.

Statement

7-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten nach koronarer Stentimplantation und Indikation zur oralen Antikoagulation sollte eine Triple-Therapie (ASS + Clopidogrel + Antikoagulation) durchgeführt werden.

7-5 [Hintergrund und Evidenz]

Um die Dauer der Triple-Therapie möglichst kurz zu halten und damit die Gefahr schwerwiegender Blutungen zu verringern, sollten bei oral antikoagulierten Patientinnen/Patienten Bare Metal Stents (BMS) eingesetzt werden.

7-6 [Hintergrund und Evidenz]

Nach koronarer Stentimplantation mit einem BMS sollte mit der Triple-Therapie (ASS + Clopidogrel + Antikoagulation) für 4 Wochen behandelt werden.

7-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung und Implantation eines BMS ist nach Abschluss der vierwöchigen Triple-Therapie postinterventionell die alleinige Gabe der oralen Antikoagulation ausreichend.

7-8 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten unter oraler Antikoagulation kann die Durchführung der Koronarangiographie und der perkutanen Koronarintervention (PCI) über den Radialiszugang Vorteile bieten.

7-9 [Hintergrund und Evidenz]

Für die Dauer der Triple-Therapie sollte ein INR im unteren therapeutischen Zielbereich gewählt werden (z. B. 2 – 2,5).

7-10 [Hintergrund und Evidenz]

Nach aortokoronarer Bypass-OP und Notwendigkeit zur Antikoagulation soll postoperativ die alleinige Antikoagulation fortgeführt werden.

7-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne Stentimplantation und ohne aortokoronare Bypass-OP kann bei geringem Blutungsrisiko für ein Jahr die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers zusätzlich zur oralen Antikoagulation sinnvoll sein.

7-12 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit akutem Koronarsyndrom und BMS-Implantation kann nach 4 Wochen Triple-Therapie bei geringem Blutungsrisiko für 1 Jahr die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers zusätzlich zur oralen Antikoagulation sinnvoll sein.

7-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei akutem Koronarsyndrom und aortokoronarer Bypass-OP soll bei Notwendigkeit zur Antikoagulation postoperativ die orale Antikoagulation ohne Thrombozytenaggregationshemmung fortgeführt werden.

7-14 [Hintergrund und Evidenz]

HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) sollen als Lipidsenker der ersten Wahl eingesetzt werden, da für sie eine Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Sterblichkeit bei Personen mit KHK belegt wurde.

7-15 [Hintergrund und Evidenz]

Alle Patientinnen/Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollen unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte zur Reduktion der Morbidität und der Sterblichkeit mit einem Statin behandelt werden.

7-16 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Nebenwirkungen unter Statinen sollte durch Reduzierung der Dosis oder Umsetzung auf ein anderes Statinpräparat die Weiterführung der Behandlung versucht werden.

7-17 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Unverträglichkeit von Statinen kann zur Lipidsenkung ein anderes Medikament in Kombination mit einem Statin in geringer Dosis oder als Monotherapie erwogen werden (Fibrate, Anionenaustauscher, Cholesterinresorptionshemmer).

7-18 [Hintergrund und Evidenz]

Patientinnen/Patienten nach Myokardinfarkt sollen mit einem Betablocker behandelt werden (Senkung der Sterblichkeit belegt für Propranolol, Timolol, Acebutolol, Metoprolol-Succinat).

7-19 [Hintergrund und Evidenz]

Patientinnen/Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz sollen lebenslang mit einem Betablocker behandelt werden (Reduktion der Sterblichkeit gesichert für Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol-Succinat).

7-20 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit KHK und Hypertonie sollten Betablocker als blutdrucksenkendes Medikament der ersten Wahl angewendet werden, da eine günstige sekundärpräventive Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos und gegebenenfalls der KHK-Symptomatik zu erwarten ist.

7-21 [Hintergrund und Evidenz]

Die Dosierung kann für Personen nach akutem Herzinfarkt so titriert werden, dass eine Reduktion der Herzfrequenz in Ruhe auf < 70 Schläge pro Minute (Sinusrhythmus) erreicht wird.

7-22 [Hintergrund und Evidenz]

Alle Patientinnen/Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion sollen aufgrund der belegten Senkung der Morbidität und Sterblichkeit mit einem ACE-Hemmer behandelt werden.

7-23 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit KHK und Hypertonie sollten ACE-Hemmer zur Blutdrucksenkung sowie Reduktion der Morbidität und Sterblichkeit eingesetzt werden.

7-24 [Hintergrund und Evidenz]

Bei allen Patientinnen/Patienten mit KHK und eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion, die einen ACE-Hemmer nicht vertragen, sollen AT1-Rezeptorantagonisten eingesetzt werden.

7-25 [Hintergrund und Evidenz]

Betarezeptorenblocker sollen zur Verminderung von Angina-pectoris-Symptomen und/oder dadurch zur Verbesserung der Belastungstoleranz angewendet werden. Sie sind wegen der gleichzeitigen Prognoseverbesserung Medikamente der ersten Wahl.

7-26 [Hintergrund und Evidenz]

Langwirksame Kalziumkanalblocker können nachrangig zu Betarezeptorenblockern zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris eingesetzt werden.

7-27 [Hintergrund und Evidenz]

Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker sind als Monotherapie im Zeitraum bis zu vier Wochen nach Infarkt und bei instabiler Angina pectoris kontraindiziert.

Statement

7-28 [Hintergrund und Evidenz]

Patientinnen/Patienten mit stabiler Angina pectoris sollen über ein schnell wirkendes Nitrat zur Kupierung von Anfällen verfügen.

7-29 [Hintergrund und Evidenz]

Nitrate und Nitratanaloga sollten nur zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris eingesetzt werden.

7-30 [Hintergrund und Evidenz]

Der If-Ionenkanalblocker Ivabradin kann zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung der Therapie mit Betarezeptorenblockern eingesetzt werden.

7-31 [Hintergrund und Evidenz]

Das Piperazinderivat Ranolazin kann alternativ zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern eingesetzt werden.

Ranolazin kann – bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung der Betarezeptorenblocker – in Kombination mit diesen eingesetzt werden.

7-32 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patientinnen/Patienten mit symptomatischer KHK sollte die jährliche Grippeschutzimpfung durchgeführt werden.

7-33 [Hintergrund und Evidenz]

Eine Hormontherapie soll zur Primär- oder Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit nicht angewendet werden.

7-34 [Hintergrund und Evidenz]

Chelattherapie, Phytotherapie und Vitaminsupplementierung sollen zur Behandlung der KHK nicht angewendet werden.

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Revaskularisationstherapie (aktualisiert 2014)

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

8-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver Diagnostik (siehe Kapitel 5 zu Diagnostik) sollen vor weiteren Untersuchungen mit Hilfe der Patienteninformation "Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung? (siehe Anhang 3) beraten werden (siehe Abbildung 5). Diese Beratung soll dokumentiert werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [524], [525], [527], [528], [529], [530], (LoE 4)

8-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten, die zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind oder bei denen eine Kontraindikation für diese Operation besteht, soll keine invasive Diagnostik zur Abklärung der koronaren Morphologie erfolgen.

Literatur [534], [533], [531], [530], [532], [529], (LoE 1+)

8-3 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten, die sich zu einer invasiven Abklärung der koronaren Gefäßmorphologie entschließen, sollen vor der Maßnahme über eine ad-hoc PCI beraten werden (Entscheidungshilfe "Katheter-Untersuchung bei koronarer Herzkrankheit: Stents einsetzen oder erstmal abwarten?" – siehe Anhang 3 bzw. Abbildung 5). Diese Beratung soll dokumentiert werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [524], [525], [526], [528], [529], [530], [533], (LoE 4)

8-4 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose soll der Patient mit der Entscheidungshilfe "Verengte Herzkranzgefäße: Stent oder Bypass?" (siehe Anhang 3) beraten werden (siehe Abbildung 5). Diese Beratung soll dokumentiert werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [524], [525], [526], [527], [528], [539], (LoE 4)

8-5 [Hintergrund und Evidenz]

Bei einer konservativ nicht ausreichend behandelbaren Symptomatik (Angina pectoris oder Äquivalente) soll bei geeigneter Morphologie (nach invasiver Diagnostik) eine Revaskularisation angeboten werden.

Literatur: [536], [540], [529], [532], [530], [527], [531], [541], [533], (LoE 1+)

8-6 [Hintergrund und Evidenz]

Bei komplexen Koronarbefunden (SYNTAX-Score) soll über den Therapievorschlag im Herzteam entschieden werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [31], [542], [274], (LoE 4)

8-7 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit koronarer Eingefäßerkrankung mit proximaler RIVA-Stenose soll eine PCI oder Bypass-OP empfohlen werden. Die PCI ist weniger invasiv, bezüglich der Notwendigkeit einer Reintervention ist sie der Bypass-OP jedoch unterlegen.

Literatur: [543], [544], (LoE 1+)

8-8 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung soll eine Revaskularisation gemäß folgender Tabelle angeboten werden:

Ausmaß der KHK

Empfehlungsgrad

Literatur

Bypass-OP

PCI

1- oder 2-GE ohne proximale RIVA-Stenose

Expertenkonsens

(LoE 4)

2-GE mit proximaler RIVA-Stenose, SyS ≤ 22

[527], [547]

(LoE 1+)

2-GE mit proximaler RIVA-Stenose, SyS ≥ 23

[527], [547]

(LoE 1+)

3-GE, SyS ≤ 22

[548], [527]

(LoE 1+)

3-GE, SyS ≥ 23

nicht
empfohlen

[548], [527], [547]

(LoE 1+)

 

8-9 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Diabetes mellitus und koronarer Mehrgefäßerkrankung soll als Revaskularisationsverfahren die Bypass-OP angeboten werden.

Literatur: [554], [547], [555], [556], (LoE 1+)

8-10 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit proximaler oder medialer Hauptstammstenose und einem SYNTAX-Score ≤ 22 soll PCI oder Bypass-OP gleichermaßen angeboten werden.

Literatur: [547], [561], [548], [562], [563], (LoE 1+)

8-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei Patienten mit

  • Bifurkationsstenose des Hauptstamms;
  • proximaler oder medialer Hauptstammstenose und mäßig ausgeprägter Mehrgefäßerkrankung (SYNTAX-Score von 23 bis 32)

sollte primär die Bypass-OP, nachrangig eine PCI angeboten werden.

Expertenkonsens auf der Grundlage von [547], [564], [548], [561], [565], [563], (LoE 4)

8-12 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit Hauptstammstenose und Mehrgefäßerkrankung (SYNTAX-Score ≥ 33) soll die Bypass-OP angeboten werden.

Literatur: [547], [548], [562], [563], (LoE 1+)

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Rehabilitation

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

Definition und Zielsetzung

Die kardiologische Rehabilitation ist der Prozess, bei dem herzkranke Patienten mit Hilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten.

9-1 [Hintergrund und Evidenz]

Die kardiologische Rehabilitation soll ein integraler Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten, umfassenden Versorgung von Herzpatienten sein.

9-2 [Hintergrund und Evidenz]

Individuell angepasste Trainingsprogramme sollen die Grundlage der kardiologischen Rehabilitation bilden.

Phasen

Phase I umfasst die Frühmobilisation der Patienten bereits im Krankenhaus.

Phase II umfasst die Rehabilitation (ambulant oder stationär), die unmittelbar nach Abschluss der stationären Akutbehandlung erfolgt (Anschlussheilbehandlung (AHB), Anschlussrehabilitation (AR)).

9-3 [Hintergrund und Evidenz]

Phase III sollte als lebenslange Nachsorge und Betreuung am Wohnort in der Regel von niedergelassenen Ärzten ggf. in Verbindung mit ambulanten Herzgruppen geleistet werden.

Nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder Bypass-Operation mit unkompliziertem Verlauf kann die Phase-II-Rehabilitation ohne zusätzliches Risiko bereits nach einer Woche begonnen werden.

Es wird empfohlen, den Übergang von Phase I in Phase II ohne Unterbrechung der Behandlungskette zu gewährleisten.

9-4 [Hintergrund und Evidenz]

Die Entscheidung, ob die Phase-II-Rehabilitation ambulant oder stationär erfolgt, sollte medizinische und psychosoziale Gesichtspunkte, den Wunsch des Patienten und die Verfügbarkeit von geeigneten Rehabilitationseinrichtungen berücksichtigen.

Die Durchführung einer multidisziplinären Rehabilitation

9-5 [Hintergrund und Evidenz]

  • soll nach ST-Hebungsinfarkt empfohlen werden;

9-6 (in Überarbeitung) [Hintergrund und Evidenz]

Die Empfehlung 9-6 stellt nicht mehr den aktuellen Stand dar und wird zur Zeit überarbeitet. Eine alte Version der Empfehlung (dort: 13-6) finden Sie im Archiv.

9-7 [Hintergrund und Evidenz]

  • soll nach koronarer Bypass-Operation (auch in Kombination mit Klappenoperation) empfohlen werden;

9-8 [Hintergrund und Evidenz]

  • sollte in ausgewählten Fällen nach elektiver PCI empfohlen werden
  • bei ausgeprägtem Risikoprofil,
  • bei besonderem Schulungsbedarf,
  • bei Compliance-Problemen.

Somatischer Bereich

9-9 [Hintergrund und Evidenz]

Zu den Aufgaben der Phase-II-Rehabilitation sollten die Risikostratifizierung, medizinische Überwachung, Betreuung und Mobilisierung der Patienten, die Optimierung der medikamentösen Therapie und die Umsetzung oder Intensivierung der Maßnahmen zur Sekundärprävention (einschließlich körperlichem Training) gehören.

Edukativer Bereich

Neben der Vermittlung von Grundlagen zum Verständnis der KHK, ihrer Folgen und Therapiemöglichkeiten werden folgende Programme und Schulungsinhalte nach Verfügbarkeit und individuellem Bedarf empfohlen:

  • Hilfe und psychologische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung sowie Motivation zur Mitwirkung und Eigenverantwortlichkeit bei den therapeutischen Maßnamen;
  • Prävention, Erkennung und Behandlung von Risikofaktoren und Risikoerkrankungen;
  • Bestandteil und Bedeutung eines gesundheitlich günstigen Lebensstils (z. B. gesunde Ernährung, individuell angepasstes körperliches Training);
  • Verhaltenstherapeutisch fundierte Schulungsprogramme für Übergewichtige und Raucher;
  • Stressbewältigung und/oder Entspannungstraining;
  • spezielle Schulungen nach individueller Indikation (Blutzuckerselbstkontrolle, Blutdruckselbstkontrolle, INR-Selbstkontrolle).

9-10 [Hintergrund und Evidenz]

Auch Angehörige betroffener Patienten sollen in die Beratungen und Schulungen einbezogen werden, wobei deren spezielle Problematik berücksichtigt werden soll (Partnerprobleme, sexuelle Probleme, Lebensbewältigung).

Psychologischer Bereich

Zu Beginn einer kardiologischen Rehabilitationsmaßnahme wird ein validiertes psychologisches/psychiatrisches Screening empfohlen.

Psychologische und psychoedukative Maßnahmen sind fester Bestandteil einer multidisziplinären Rehabilitation.

9-11 [Hintergrund und Evidenz]

Bei schweren oder zeitlich andauernden Depressionen sollte eine adäquate Diagnostik und Therapie eingeleitet werden.

Sozialer Bereich

9-12 [Hintergrund und Evidenz]

In der kardiologischen Rehabilitation sollte eine bedarfsgerechte, individuelle soziale Beratung und Unterstützung des Patienten bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung erfolgen. Dabei sollte die enge Kooperation mit den nachsorgenden Hausärzten, Betriebsärzten sowie ambulanten sozialen Einrichtungen (ältere Patienten) und Kostenträgern empfohlen werden.

Bei allen Patienten mit KHK werden regelmäßige Kontrollen der Risikofaktoren sowie kontinuierliche und individuelle Beratung in Bezug auf die notwendigen Maßnahmen zur Sekundärprävention empfohlen (Hausarzt, Kardiologe, Rehabilitationsarzt, Herzgruppenarzt).

Für Patienten mit KHK (insbesondere nach ACS und/oder nach Bypass-Operation) ist die Teilnahme in einer ambulanten Herzgruppe zur Förderung eines regelmäßigen körperlichen Trainings und anderer risiko-reduzierenden Lebensstiländerungen empfehlenswert.

9-13 [Hintergrund und Evidenz]

Bei KHK-Patienten mit limitierender Symptomatik trotz Standardtherapie, ausgeprägtem und unzureichend eingestelltem Risikoprofil, ausgeprägter psychosozialer Problematik sowie bei drohender Berufs-/Erwerbsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit sollte eine zeitlich begrenzte Rehabilitationsmaßnahme in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen (Heilverfahren: ambulant oder stationär) empfohlen werden.

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Hausärztliche Langzeitbetreuung

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

10-1 [Hintergrund und Evidenz]

Patienten mit KHK werden von ihrem Hausarzt zu regelmäßigen Untersuchungen in die Praxis eingeladen (viertel- bis halbjährlich), die unabhängig von Kontakten geplant werden, die z. B. wegen Verschlechterung, notwendiger Abklärung oder Komorbidität erforderlich sind.

10-2 [Hintergrund und Evidenz]

Bei der regelmäßigen Untersuchung wird eine Anamnese in Bezug auf aktuelle Beschwerden (spezifisch kardiale, aber auch Müdigkeit, Leistungsknick), Belastbarkeit, funktioneller Status (Auswirkungen auf Familie, Beruf, Alltagsaktivitäten, Sport, Sexualleben) erhoben.

10-3 [Hintergrund und Evidenz]

Emotionale Aspekte (Depression, Angst, Sorgen, Enttäuschung), psychosoziale Situation, Krankheits-Vorstellungen und Verhaltensweisen (z. B. übertriebene Schonung) werden erfragt. Im hausärztlichen Gespräch wird eine optimistische Grundeinstellung bzgl. der therapeutischen Möglichkeiten vermittelt.

Im Gespräch sollte dem Patienten eine optimistische Grundeinstellung vermittelt werden, da die Prognose der meisten Patienten mit KHK heute günstig ist.

10-4 [Hintergrund und Evidenz]

Raucherstatus, körperliche Aktivität, Ernährung, regelmäßige Medikamenten-Einnahme werden evaluiert; ggf. wird der Patient zu einer Verhaltensänderung motiviert, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst.

10-5 [Hintergrund und Evidenz]

Der Informationsstand des Patienten in Bezug auf Prognose, die Bedeutung und Behandlung von Beschwerden, Alarmsymptome und Konsequenzen daraus ist regelmäßig zu überprüfen und mit entsprechenden edukativen Angeboten zu verbinden.

10-6 [Hintergrund und Evidenz]

Der Patient wird dazu angeregt, individuelle Therapieziele zu formulieren, welche vom Hausarzt dokumentiert werden. Bei der Untersuchung wird die Umsetzung besprochen.

10-7 [Hintergrund und Evidenz]

Die Abläufe der Praxis sind auf die Durchführung der periodischen Untersuchung einzurichten (Schulung des Praxisteams, Terminplanung, Dokumentation).

10-8 [Hintergrund und Evidenz]

Die körperliche Untersuchung schließt Herz, Lunge, Extremitäten (periphere Pulse, Ödeme), Gewicht (bzw. BMI), Blutdruck und Puls ein.

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Methodik

Die vorliegende NVL orientiert sich in der Vergabe von Empfehlungsgraduierungen am Schema des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) zur Graduierung der Evidenz [14] (www.sign.ac.uk). In Ergänzung dazu wurden gut durchgeführte Metaanalysen von Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien mit "2+" bewertet. Die Evidenzgraduierung der aus den Quellleitlinien übernommenen Literatur wurde nicht verändert. Auf eine explizite Darstellung der Evidenzgrade der zu Grunde liegenden Literatur wurde auf Grund der Heterogenität der in den Quellleitlinien verwendeten Hierarchiesysteme verzichtet.

Tabelle 1: Evidenzgraduierung nach SIGN

Grad

Beschreibung Evidenzgraduierung

1++

Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)

1+

Gut durchgeführte Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)

1-

Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias)

2++

Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, "Chance") und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist

2+

Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, "Chance") und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist

2-

Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, "Chance") und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist

3

Nicht-analytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien

4

Expertenmeinung

Das in Tabelle 2 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Ergänzende systematische Recherchen nach aggregierter Evidenz (z. B. HTA-Berichte und systematische Übersichtsarbeiten) und Primärstudien erfolgten für Fragestellungen, die in den Quellleitlinien nicht hinlänglich beantwortet wurden sowie zur Aktualisierung der NVL (siehe Leitlinienreports [11], [12], [13]). Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten "positiv" oder "negativ" positioniert.

Tabelle 2: Graduierung von Leitlinienempfehlungen (Grades of Recommendation)

Empfehlungsgrad

Beschreibung

Formulierung

Symbol

A

Starke Empfehlung

Soll (nicht)

()

B

Empfehlung

Sollte (nicht)

()

0

Offen

kann

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben [10], an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [15], [16]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag [2].

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Auf Grund dieser Konsensusaspekte kann es zu einem begründeten Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Häufig mussten Empfehlungen aufgrund unzureichender und/oder widersprüchlicher Evidenzlage unter Nutzen-Schaden-Abwägungen abgewertet werden. Diese Gründe sind im Einzelnen als Kommentar unter der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen wurden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.

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zuletzt verändert: 15.06.2017 13:44