1 Definition und Ziele von Strukturierten Schulungsprogrammen bei Menschen mit Diabetes

1. Auflage, 2012. Version 4 – Druckversion (PDF pdf) | Kapitelübersicht | weitere Informationen

Die Patientenschulung ist ein wesentlicher Eckpfeiler bei der Behandlung von Diabetes mellitus.

1.1 Hintergrund und Definition

In den Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) wird die Schulung für Menschen mit Diabetes als ein "systematischer und zielorientierter Prozess […], in dem eine Person durch den Erwerb von Kenntnissen und Fertigkeiten über die Erkrankung und deren Behandlung in die Lage versetzt wird, auf der Basis eigener Entscheidungen den Diabetes bestmöglich in das eigene Leben zu integrieren, akute oder langfristige negative Konsequenzen des Diabetes zu vermeiden und die Lebensqualität zu erhalten" definiert [39]. Bezüglich der Definition besteht eine hohe Übereinstimmung mit anderen nationalen wie internationalen Fachgesellschaften ([40] EK IV, [12] EK IV, [13] EK IV). Einigkeit besteht auch darin, dass die Schulung von Menschen mit Diabetes nicht unabhängig von der medizinischen Behandlung erfolgen sollte.

Die strukturierte Patientenschulung ist eine international anerkannte, unverzichtbare Therapiemaßnahme bei Menschen mit Diabetes [11], [41], [42], [14], [43] mit einem nachweisbaren, positiven Effekt auf die Therapie und Prognose des Diabetes. Daher spricht man in der Regel von Schulungs- und Behandlungsprogrammen, die sich im Gegensatz zur Beratung durch eine nachvollziehbare, zielorientierte Struktur in der Vermittlung der Schulungsinhalte auszeichnen. In der Regel bedeutet dieses, dass die wesentlichen Inhalte, Ziele, Methodik und Didaktik in einem Curriculum beschrieben sind und entsprechende Unterlagen und Arbeitsmaterialien für den Schulenden sowie auch den Geschulten zur Verfügung stehen.

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1.2 Ziele der Diabetesschulung

Eine Diabetesschulung wird heute als "Selbstmanagement-Schulung" bezeichnet. Sie hat das übergeordnete Ziel, Menschen mit Diabetes in die Lage zu versetzen, auf der Basis eigener Entscheidungen den Diabetes bestmöglich in das eigene Leben zu integrieren [6], [44], [45], [46] und negative körperliche, psychische oder soziale Konsequenzen der Erkrankung zu vermeiden. Zudem werden Wissen und Fertigkeiten im Zusammenhang mit der Erkrankung vermittelt. Der Selbstmanagementansatz wird von der Internationalen Diabetes Federation (IDF) [9], wie auch der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) [14] als Standard gefordert.

Es wird angestrebt, dass die Patientinnen/Patienten eine aktive Rolle im Behandlungsprozess einnehmen. Sie sollen motiviert werden, persönliche Behandlungsziele zu formulieren. Im Verlauf der Schulung sollen angemessene Hilfestellungen angeboten werden, damit sie diese Ziele erreichen können.

Neben der Information über den Diabetes, mögliche Begleiterkrankungen, Komplikationen, geeignete Therapiemaßnahmen sowie dem Einüben von Fertigkeiten zur Umsetzung der Therapie und Selbstbehandlung im Alltag stehen bei zeitgemäßen Schulungskonzepten die Motivierung zu einem gesundheitsförderlichem Lebensstil sowie die Förderung von sozialer Kompetenz, Bewältigungsfertigkeiten und Strategien zum Erhalt der Lebensqualität im Vordergrund.

Da viele Patientinnen/Patienten Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Therapiemaßnahmen haben, sollte die Unterstützung bei Problemen im Zusammenhang mit dem Diabetes einen breiten Raum in der Schulung einnehmen und gemeinsam mit den Patientinnen/Patienten adäquate Hilfestellungen erarbeitet werden (z. B. soziale Unterstützung, Selbsthilfegruppen).

Tabelle 2: Allgemeine Ziele einer Diabetesschulung

  • Information und Aufklärung über die Krankheit Diabetes, mögliche Begleiterkrankungen und Komplikationen;
  • Hilfestellung zur Krankheitsakzeptanz, Aufbau einer adäquaten Behandlungsmotivation und Unterstützung zum eigenverantwortlichem Umgang mit dem Diabetes;
  • Förderung einer aktiven, selbstbestimmten Rolle der Patientinnen/Patienten im Therapieprozess, Unterstützung der eigenständigen Entscheidungsfähigkeit;
  • Förderung der alltagsrelevanten therapieunterstützenden Maßnahmen (Ernährung, Bewegung);
  • Unterstützung bei der Formulierung von Behandlungszielen;
  • Vermittlung von Wissen, Fertigkeiten und Fähigkeiten zur aktiven Umsetzung von geeigneten Therapiemaßnahmen zur Behandlung des Diabetes, möglicher Begleiterkrankungen und Komplikationen;
  • Vermeidung von Akut- und Folgekomplikationen des Diabetes;
  • Förderung von sozialer Kompetenz, Bewältigungsfertigkeiten und Strategien zum Erhalt der Lebensqualität;
  • Überprüfung der Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten im Zusammenhang mit dem Selbstbehandlungsverhalten der Patientinnen/Patienten;
  • Hilfestellung zur Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung im Zusammenhang mit der Erkrankung (z. B. Familienangehörige, Selbsthilfegruppen);
  • Praxisrelevante Unterstützung bei Problemen im Zusammenhang mit der Umsetzung der Diabetestherapie;
  • Vermeidung negativer sozialer Konsequenzen, Diskriminierung aufgrund der Erkrankung.

Um diese Ziele zu erreichen, müssen bei der Auswahl der geeigneten Schulungsform in angemessener Weise

  • der Diabetestyp;
  • das Risikoprofil (wie Alter- und Begleiterkrankungen) sowie die Prognose der Erkrankung;
  • die Therapieform;
  • der bisherige Kenntnis- und Schulungsstand;
  • motivationale, kognitive, verhaltensbezogene, psychische und besondere kulturelle Voraussetzungen der Patientinnen/Patienten sowie
  • spezielle Problemsituationen im Zusammenhang mit der Erkrankung (wie Schwangerschaft, Komplikationen, Migrationshintergrund) Berücksichtigung finden.

Empfehlungen/Statements

Empfehlungsgrad

1-1

Die Schulung soll Menschen mit Diabetes zur Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung motivieren und Fertigkeiten (wie Selbstkontroll- und Änderungsbereitschaft, Ernährungs- und Bewegungsverhalten) vermitteln, die für eine erfolgreiche Umsetzung der Therapie im Alltag notwendig sind.

1-2

Die Schulung soll auf eine Verbesserung der Prognose des Diabetes, eine Integration der Erkrankung in den Alltag und die Erhaltung der Lebensqualität ausgerichtet sein und dadurch das Selbstmanagement der Patientinnen/Patienten fördern.

1-3

Die Schulung soll die Menschen mit Diabetes über Diagnostik, Behandlung und Komplikationen der Krankheit informieren und bei verhaltensbezogenen, psychischen und sozialen Problemen im Zusammenhang mit der Erkrankung unterstützen.

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1.3 Evidenz zur Diabetesschulung

In diesem Kapitel werden Informationen aus der derzeit besten verfügbaren Evidenz zur Frage der Wirksamkeit von Diabetesschulungen in Bezug auf verschiedene patientenrelevante Endpunkte zusammengefasst.

1.3.1 Typ-1-Diabetes

Die Wirksamkeit von Schulungs- und Behandlungsprogrammen für Typ-1-Diabetes wurde in einer Reihe von kontrollierten, allerdings nur in zwei randomisierten Studien getestet.

In der englischen DAFNE-Studie 2002 [47], [48], [49] reduzierte sich nach sechs Monaten signifikant der HbA1c-Wert bei initial schlecht eingestellten Menschen mit Typ-1-Diabetes in der Schulungsgruppe im Vergleich zur Wartekontrollgruppe um 1 Prozent (EK Ib). Ebenfalls signifikant verbesserten sich das allgemeine Wohlbefinden und die Therapiezufriedenheit, während die Anzahl von Hypoglykämien, das Gewicht und die Lipide sich nicht signifikant veränderten.

In einer schwedischen Studie konnten Amsberg et al. [50] zeigen, dass mit einer strukturierten Basisschulung mit einer darauffolgenden Maintainance-Phase (Gruppen- und Einzeltermine, Telefonkontakte) im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe nach 42 Wochen signifikant der HbA1c-Wert (-0,5 %) reduziert werden konnte (EK Ib). Ebenfalls signifikant nahmen die Anzahl der Blutglukoseselbstkontrollmaßnahmen und das psychische Wohlbefinden zu, während das Ausmaß an diabetesbezogenen Belastungen, die Angst vor Hypoglykämien, der wahrgenommene Stress sowie das Ausmaß an Ängstlichkeit und Depressivität signifikant abnahmen.

Die Ergebnisse der verschiedenen systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zum Nutzen von Schulungsprogrammen bei Typ-2-Diabetes sind nicht ausreichend auf die aktuelle Versorgung von Menschen mit Typ-1-Diabetes in Deutschland übertragbar. Viele der im Folgenden aufgeführten Übersichtsarbeiten enthalten überwiegend Daten von Menschen mit Typ-2-Diabetes bzw. keine spezifische Auswertung für Menschen mit Typ-1-Diabetes [51], [52].

1.3.2 Typ-2-Diabetes

Der Grad der Evidenz für die Diabetesschulung, besonders für den Typ-2-Diabetes, ist ausgesprochen gut. Es existieren weltweit mehr als 200 randomisierte, kontrollierte Studien zur Diabetesschulung, die in mehreren Metaanalysen und systematischen Reviews zusammengefasst wurden. Insgesamt ist die Wirksamkeit der Diabetesschulung in Hinblick auf die glykämische Kontrolle, das krankheitsbezogene Wissen, das Selbstbehandlungsverhalten, ausgewählte assoziierte Risikofaktoren wie Bluthochdruck und die Lebensqualität hinreichend nachgewiesen. Die strukturierte Diabetesschulung stellt daher eine evidenzbasierte Therapiemaßnahme des Diabetes dar.

Limitationen

Aufgrund der Vielzahl der Studien zur Wirksamkeit der Diabetesschulung kommen die verschiedenen Metaanalysen wegen unterschiedlicher Einschlusskriterien (z. B. Zeitraum der Studien, Katamnesezeitraum, Methodik) und einer unterschiedlichen Methodik jedoch zu teilweise differenten Ergebnissen. Bei der Bewertung der Studien ist zu berücksichtigen, dass es bei einer Vielzahl von Untersuchungen, besonders bei den eher älteren Studien, wichtige Limitationen gibt, die bei der Interpretation der Ergebnisse eine Rolle spielen. Hier sind besonders ein fehlendes Kontrollgruppendesign bzw. eine fehlende Randomisierung ("selection-bias"), die fehlende Trennung von Schulung und medizinischer Therapie ("performance-bias"), teilweise hohe Drop-out-Raten ("attrition-bias") und die fehlende Trennung von Therapiedurchführung und Datenerhebung ("detection-bias") zu nennen, welche die Beurteilung und Interpretation der Ergebnisse erschweren. Zu berücksichtigen ist auch, dass es sich bei der Schulung um eine komplexe Intervention mit einer Vielzahl von potentiellen Einflussfaktoren bezogen auf die unterschiedlichen Outcome-Variablen handelt ([53] EK IV, [54] EK IV).

Eine Analyse der bislang publizierten Schulungsmaßnahmen zeigt, dass diese in Bezug auf "patient reported outcomes" (PROs) nur sehr unvollständig und oft eher unsystematisch evaluiert wurden. Da die Schulung jedoch unmittelbar die Umsetzung der in der Schulungsmaßnahme vereinbarten Ziele (z. B. korrekte und regelmäßige Durchführung von Selbstkontrollmaßnahmen, Veränderung des Bewegungsverhaltens, Umsetzung eines Insulinkorrekturschemas) anstrebt und erst indirekt hierdurch das Ergebnis der Therapie (z. B. HbA1c-Wert, Hypoglykämierate) beeinflusst wird, wäre es sinnvoll, diese primär zu messen. Auch das Wohlbefinden, die gesundheitsbezogene Lebensqualität oder die Therapiezufriedenheit sind Variablen, die mit einer Schulungsmaßnahme positiv beeinflusst werden sollten und für die Patientinnen/Patienten wichtige Therapieziele darstellen.

Ebenso sind hinsichtlich der Frage nach spezifischen Wirkfaktoren und der Kosten-Nutzen-Evaluationen der Diabetesschulung Evaluierungsdefizite erkennbar.

Ergebnisse von Metaanalysen, systematischen Reviews

Bereits in zwei frühen Metaanalysen zur Effektivität der Diabetesschulung ([55], [8], EK IIa) konnte auf der Basis von Studien vor dem Jahr 1986 nachgewiesen werden, dass die Diabetesschulung neben einem positiven Effekt bezüglich des Diabeteswissens und des Selbstbehandlungsverhaltens auch in Hinblick auf die glykämische Kontrolle effektiv ist.

In einem Cochrane-Review [56] zur Effektivität der Diabetesschulung wird der signifikant positive Effekt auf die glykämische Kontrolle ebenfalls belegt. Es wurden nur Schulungsmaßnahmen auf der Basis des Selbstmangementansatzes in das Review einbezogen. Im Durchschnitt lag der HbA1c-Wert 12–14 Monate nach einer Diabetesschulung um durchschnittlich 0,8 % niedriger als in der Kontrollgruppe, was als ein klinisch sehr bedeutsamer Befund angesehen werden kann. Das Gewicht verbesserte sich in diesem Zeitraum im Vergleich zur Kontrollgruppe um 1,6 kg, der systolische Blutdruck um 2,6 mmHg und das Diabeteswissen nahm ebenfalls zu.

Die Metaanalyse von Ellis et al. [57], in der alle zwischen 1990 und 2000 publizierten randomisierten Studien ausgewertet wurden und in der das methodische Vorgehen nachvollziehbar beschrieben wurde, kam zu dem Ergebnis, dass sich aufgrund der Diabetesschulung der HbA1c-Wert um 0,32 % reduzierte. Hierbei zeigte sich, dass Schulungsformen, die Elemente wie Gruppendiskussionen, individuelle Zielvereinbarungen, praktische Übungen und Hausaufgaben integrierten, deutlich bessere Ergebnisse bezüglich des HbA1c-Wertes aufwiesen und 44 % der Varianz erklärten. Auch in einer Metaanalyse randomisierter Studien [51], in der die Wirksamkeit von Schulungsmaßnahmen auf der Basis des Selbstmanagementansatzes bei verschiedenen chronischen Erkrankungen (Diabetes, Arthritis, Hypertonie) überprüft wurde, konnte die Effektivität einer solchen Diabetesschulung nachgewiesen werden. Im Vergleich zur Kontrollbedingung führte die Diabetesschulung zu einer durchschnittlichen Reduktion des HbA1c-Wertes von 0,81 %, die gepoolte Effektstärke betrug −0,36. Auch die Hypertonieschulungsmaßnahmen auf der Basis des Selbstmanagementansatzes waren erfolgreich: Der systolische Blutdruck reduzierte sich um 5 mmHg (Effektstärke: –0,39), der diastolische Blutdruck um 4,3 mmHg (Effektstärke: –0,51). In einem systematischen Review [58] konnte zudem nachgewiesen werden, dass selbstmanagementbasierten Diabetesschulungsmaßnahmen zu einer Verbesserung der Lebensqualität führen und bei Schulungsmaßnahmen mit zusätzlichen psychologischen Komponenten auch zu einer Reduktion der Depressivität.

Minet [59] und Kollegen unterzogen 47 Studien (mit insgesamt 7 677 Probanden) zur Evaluation von Selbstmanagement-Schulungen bei erwachsenen Menschen mit Typ-2-Diabetes einer Metaanalyse und konnten insgesamt einen signifikanten Unterschied in der HbA1c-Reduktion zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen (-0,36 %) feststellen. Eine kleinere Stichprobengröße (n < 100) und die Länge des Follow-up-Zeitraums (bis zu 12 Monaten) waren signifikante Prädiktoren des Schulungserfolgs.

Eine weitere Metaanalyse einer Cochran-Arbeitsgruppe [52] untersuchte den Einfluss von Schulungsmaßnahmen bei Diabetes auf der Basis des Selbstmanagementansatzes auf die Lebensqualität. Insgesamt ergab sich ein signifikanter, jedoch eher mäßiger Vorteil der selbstmanagementorientierten Schulung im Vergleich zu den Kontrollgruppen in den verschiedenen Studien. Die mittlere Effektstärke betrug je nach Methodik der Auswertung zwischen 0,28 – 0,31. In einem systematischen Review konnte Funnell (2008) [60] den Effekt der Schulung in Hinblick auf die Lebensqualität bestätigen.

Einzelschulung

In einem systematischen Cochrane Review untersuchten Duke et al. [61] die Wirksamkeit der Einzelschulung (sechs randomisierte Studien) im Vergleich zur Routineberatung bzw. im Vergleich zur strukturierten Gruppenschulung (drei randomisierte Studien). Bis auf die Subgruppe der primär sehr schlecht eingestellten Patientinnen/Patienten ergab sich kein Wirksamkeitsbeleg der Einzelschulung im Vergleich zur Routinebehandlung. Die Einzelschulung war ebenfalls der strukturierten Gruppenschulung nicht überlegen.

Langzeiteffekte von Schulung

Die schwedische Arbeitsgruppe um Hornsten untersuchte den Effekt einer strukturierten Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes in einem 5-Jahres-Follow-up. Die strukturierte Schulungsmaßnahme basierte auf dem Selbstmanagementansatz und war auf die persönlichen Bedürfnisse und Wünsche der Teilnehmenden ausgerichtet. Insgesamt trafen sich die Schulungsteilnehmer im Zeitraum von neun Monaten zu zehn 2-stündigen Schulungstreffen. An der Studie nahmen 102 Menschen mit Typ-2-Diabetes (Durchschnittsalter 63 Jahre) teil, die zu Beginn zufällig auf eine Kontrollgruppe (usual care, ohne zusätzliche Schulung) oder die Schulungsintervention randomisiert wurden.

Der mittlere HbA1c-Wert betrug in der Schulungsgruppe zu Beginn 5,71 ± 0,76 % gegenüber 5,78 ± 0,71 % in der Kontrollgruppe. Nach fünf Jahren blieb der mittlere HbA1c-Wert in der Schulungsgruppe mit 5,71 ± 0,85 % unverändert, während er in der Kontrollgruppe auf 7,08 ± 0,71 % anstieg. Der adjustierte mittlere Unterschied des HbA1c-Wertes war mit 1,37 % klinisch relevant und hochsignifikant (p < 0.0001). Die Kontrolle anderer möglicher Einflussfaktoren auf das Therapieergebnis (z. B. Therapieprinzip, Veränderung des Therapiekonzeptes, BMI, Cholesterinspiegel, HDL, LDL, Triglyceride) konnte den Unterschied nicht aufklären. Die Autoren schlussfolgern, dass eine strukturierte Schulung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes den HbA1c-Wert auch über einen Zeitraum von fünf Jahren nachhaltig positiv beeinflussen kann. Der Effekt der Schulungsintervention unmittelbar nach der Diagnose zeigt, dass Schulung zu Beginn der Erkrankung in der richtigen Form (Selbstmanagement) und Dosierung (Zeitraum der Intervention) einen sehr bedeutsamen Beitrag zur Prognose des Diabetes darstellen kann und unterstreicht damit die Forderung der NVL, zu Beginn der Erkrankung vorrangig durch Schulung auf eine Lebensstiländerung bei Typ-2-Diabetes zu fokussieren.

Kosten-Effizienz von Schulung

In einem systematischen Review wertete die Arbeitsgruppe von Boren et al. [62] 26 Publikationen zur Diabetesschulung bezüglich der ökonomischen Vorteile und Kosten aus. Berechnet wurden Kosten-, Kosten-Nutzen-, Kosten-Effektivitäts- und "Number-Needed-to-Treat"-Analysen. In 18 der 26 Artikel fand sich ein Zusammenhang von Diabetesschulung und DMPs zu sinkenden Kosten, Kosteneinsparungen, Kosteneffektivität oder positiven Renditen. Vier Studien berichteten neutrale Ergebnisse, eine Studie ergab steigende Kosten.

In einem Review über Studien mit Selbstmanagement-Schulungsprogrammen, die im ambulanten Bereich in eher benachteiligten Gebieten/Problemgebieten mit deutlichen Gesundheitsunterschieden implementiert wurden, wurde deren Kosteneffektivität mit Hilfe eines Markov-Models auf der Basis der Ergebnisse der UKPDS-Studie überprüft. Die Resultate der verschiedenen Programme wurden verwendet, um die langfristigen Effekte der Schulungsinterventionen in Hinblick auf die Entwicklung von drei mikrovaskulären (Nephropathie, Neuropathie, Retinopathie) und zwei makrovaskulären (KHK, Schlaganfall) Folgekomplikationen zu testen. Die Outcomes des Markov-Modells beinhalteten Folgekomplikationen, Tod, Kosten und qualitäts-adjustierte Lebensjahre (QALYs). Die in dieser Studie analysierten Interventionen führten zu einer Reduktion des HbA1c-Wertes um 0,5 % und des Gesamtcholesterins um 10 %; beim Blutdruck ergaben sich keine Verbesserungen. In der Modellberechnung führen die Interventionen zu einer Reduktion der Behandlungskosten von ~ $ 3 385, denen aber Mehrkosten für die Implementierung in Höhe von $ 1 5031 entgegenstanden. Die Reduktion von Folgeerkrankungen führt zu einer Steigerung der QALYs von 0,2972 bei einem Kosten-Nutzen-Verhältnis von $ 39 563 pro QALY, weshalb die untersuchten Interventionen als kostengünstig einzustufen sind ([62] EK IV).

Eine Auswertung der 1-Jahres-Daten der britischen DESMOND-Studie [63], bei der Menschen mit Typ-2-Diabetes strukturiert geschult wurden, ergab pro Person zusätzliche Kosten der Schulung im Vergleich zur Routinebehandlung von £ 209, diese erbrachte aber einen Gewinn qualitäts-adjustierter Lebensjahre (QALYs: 0.039), welcher als sehr kostengünstig einzuschätzen ist. Selbst unter der Annahme, dass in der Routineversorgung die Ergebnisse der Schulung schlechter ausfallen sollten, erweist sich die Schulung noch immer als sehr effizient.

Bisher liegen keine dezidierten Ergebnisse von Studien zur Effizienz von Schulung für den deutschsprachigen Raum vor.

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zuletzt verändert: 02.08.2016 10:06