Leitlinien-Methodik
Glossar
Dieses Glossar ist eine kommentierte Stichwortsammlung zu allen Aspekten der Entwicklung und Nutzung medizinischer Leitlinien.
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Absolute Risikoreduktion
siehe Risikoreduktion/Risikozunahme
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Abweichen von Leitlinien-Empfehlungen
siehe Behandlungsfreiheit
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Adaptation von Leitlinien
Bei der Entwicklung von Leitlinien ist die Nutzung vorhandener Leitlinien als Evidenzressource (Quellen aufbereiteter Evidenz = Sekundärliteratur) zu empfehlen, führt sie doch zu einer deutlichen Aufwandsreduzierung, insbesondere für Recherche und Bewertung der Einzelstudien. In diesem Fall wird von einer Leitlinien-Adaptation gesprochen.
Grundsätzlich können eine oder mehrere Leitlinien als Grundlage einer solchen Adaptation dienen. Die Evidenzbasierung der Leitlinien stellt dabei eines der wesentlichen Gütekriterien und eine Voraussetzung für deren Verwendung dar. Der Prozess der Adaptation sollte in standardisierter Weise erfolgen. Alle Arbeitsschritte und Arbeitsergebnisse sowie deren Begründungen sind, z. B. in Form eines Leitlinien-Reports, zu dokumentieren, um spätere Überarbeitungen zu erleichtern und die notwendige Transparenz gegenüber den Nutzern herzustellen.
Quelle:
- Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien von ÄZQ und PMV
siehe auch
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Adequacy von Leitlinien/Studien
siehe Relevanz von Studien/Leitlinien
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AHRQ
Agency for Healthcare Research and Quality
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AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)
Die Agency for Healthcare Research and Quality (USA) ist Träger folgender Programme:
Die AHRQ ist Mitglied des Guidelines International Network.
Homepage: http://www.ahrq.gov
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AkdÄ
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
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AkdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft)
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ist ein Fachausschuss der Bundesärztekammer. Die AkdÄ informiert die Ärzteschaft über rationale Arzneitherapie und Arzneimittelsicherheit, u. a. durch ihr Programm für evidenzbasierte Therapieempfehlungen (Leitlinien).
Die AkdÄ gehört neben den wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften zu den am Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beteiligten Institutionen.
Homepage: http://www.akdae.de
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Aktualisierung von Leitlinien
Leitlinien fassen das aktuelle Wissen zusammen und generieren daraus die Handlungsempfehlungen. Deshalb ist es notwendig, dass das enthaltene Wissen kontinuierlich auf seine Gültigkeit überprüft und ggf. auch kurzfristig aktualisiert wird.
Aus einer Leitlinie sollte klar hervorgehen
- wann die Empfehlungen ungültig werden,
- wer für die Pflege und Überarbeitung verantwortlich ist,
- wie auf Änderungen in der Leitlinie hingewiesen wird.
Quelle:
- DELBI Statement 14
siehe auch
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Algorithmus
Unter einem Algorithmus versteht man allgemein einen genau definierten Handlungsablauf zur Lösung eines Problems oder einer bestimmten Art von Problemen.
Für S3-Leitlinien (also auch für Nationale VersorgungsLeitlinien) gilt, dass die Logik von Schlüsselempfehlungen algorithmisch sein sollte: ausgehend von einer klar definierten Fragestellung wird eine Lösung mit konditionaler Logik (Wenn-Dann-Logik) in endlich vielen Schritten herbeigeführt (modifiziert nach [1]).
Zur Darstellung klinischer Algorithmen (s. z. B. Diagnostik bei COPD) werden von AWMF und ÄZQ bestimmte Standardelemente empfohlen [2].
Literatur:
[1] Sitter H, Goeckenjan H, Magnussen H. Der Weg zur ersten S3-Leitlinie in der Pneumologie. Pneumologie 2001; 55: 452-453
[2] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ). Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2001;95 Suppl 1:1-84. Kapitel "Präsentation von Leitlinien"
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Angemessenheit von Leitlinien
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Anwendbarkeit von Leitlinien
Die Anwendung von Leitlinien kann durch eine Bewertung der Leitlinien-Nutzung und der Auswirkungen des Leitlinien-Einsatzes gefördert werden.
Dabei sind insbesondere die folgenden Aspekte zu beurteilen:
- die Übereinstimmung der Versorgung mit den Leitlinien-Empfehlungen, d. h. Überprüfung der Leitlinien-Anwendung in der Praxis,
- der individuelle Therapieerfolg, d. h. die individuelle Ergebnisqualität,
- die Auswirkungen der Leitlinie auf alle von der Leitlinie betroffenen Patienten in einer bestimmten Population, d. h. die populationsbezogenen Ergebnisse der Leitlinien-Anwendung.
Leitlinien können durch ihre Empfehlungen Veränderungen der Organisation der Kranken- und Gesundheitsversorgung in einer Einrichtung (Praxis, Klinik, Abteilung etc.), im Gesamtverbund aller Gesundheitseinrichtungen oder im Verhalten der medizinischen Leistungserbringer selbst notwendig machen.
Quelle:
- DELBI Domäne 5 und 7
siehe auch
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Anwenderzielgruppe
Eine Leitlinie kommt bei bestimmten Gruppen direkt zur Anwendung, darüber hinaus können aber auch andere nicht unmittelbar adressierte ärztliche Gruppen und nichtärztliche Gruppen von Empfehlungen oder Vorgehensweisen betroffen sein oder die Leitlinie zur Information nutzen.
Um eine Entscheidung zur Nutzbarkeit der Leitlinie treffen zu können, sollten potenzielle Anwender eindeutig definiert werden, insbesondere, welche ärztlichen Fachgruppen aus ambulanter und stationärer Versorgung und ob nichtärztliches Personal (und andere Leistungserbringer), Patienten sowie Entscheidungsträger im gesundheitspolitischen Bereich zur Anwenderzielgruppe (z. B. bei Nutzung in der Leitlinie festgelegter Qualitätsvorgaben) gehören.
Zu unterscheiden von den oben beschriebenen Gruppen der Anwender sind die indirekt Betroffenen, die an den individuellen, auf den Empfehlungen der Leitlinie basierenden Entscheidungs- und Handlungsprozessen nicht beteiligt sind aber durch die Ergebnisse dieser Prozesse betroffen werden. So kann beispielsweise ein geändertes Verordnungsverhalten Auswirkungen auf die Pharmaindustrie oder Kostenträger haben.
Quelle:
- DELBI Statement 6
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Appraisal
siehe Critical Appraisal
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arr/ari
siehe Risikoreduktion/Risikozunahme
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Auswahl der Evidenz
siehe Evidenzauswahl bei Leitlinien
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AUTOREN DES LEITLINIEN-GLOSSARS
Das LEITLINIEN-GLOSSAR von AWMF und ÄZQ ist eine kommentierte Stichwortsammlung zu allen Aspekten der Entwicklung und Nutzung medizinischer Leitlinien.
Das Leitlinien-Glossar berücksichtigt die unter Glossarquellen angegebene Literatur. Insbesondere berücksichtigt das Glossar Definitionen und Textbausteine aus den Glossaren des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, dem Kompendium Q-M-A des ÄZQ, dem DELBI-Instrument von AWMF und ÄZQ und dem Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien von ÄZQ, PMV und Leitliniengruppe Hessen.
An der Auswahl und Formulierung der Schlagworte und Texte und der technischen Realisierung des Glossars waren beteiligt: M. Cox (ÄZQ), I. Kopp (Uni Marburg, AWMF), I. König (ÄZQ), M. Lelgemann, (Uni Bremen, ehemals ÄZQ), W. Müller (AWMF), G. Ollenschläger (ÄZQ), D. Rütters (ÄZQ), S. Sänger (ehemals ÄZQ), F. Thalau (ehemals ÄZQ), H. Thole (ehemals ÄZQ), H. Trapp (ehemals ÄZQ). - Stand: 03.03.2010
Vorschläge zur Verbesserung des Glossars wurden freundlicherweise gemacht von: S. Sauerland (Köln), D. Hart (Bremen), D. Conen (Aarau), J.F. Chenot (Göttingen), E. Hauke (Wien), S. Brüggemann (Berlin), H. Kirchner (Köln), M. Glattacker (Freiburg), W. Jäckel (Freiburg), J. Windeler (Essen), Th. Kober (Canberra), G. Antes (Freiburg), B. Sens (Hannover) - Stand: 20.06.2007
Redaktion und Pflege: ÄZQ.
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Autorisierte Leitlinien-Autoren
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AWMF
AG der Wiss. Med. Fachgesellschaften
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AWMF (AG der Wiss. Med. Fachgesellschaften)
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften wurde 1962 auf Anregung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie von 16 Fachgesellschaften gegründet. Derzeit (Ende 2006) sind 151 wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaften Mitglied der AWMF.
Die AWMF berät über grundsätzliche und fachübergreifende Angelegenheiten und Aufgaben, erarbeitet Empfehlungen und Resolutionen und vertritt diese gegenüber den damit befassten Institutionen, insbesondere auch im politischen Raum. Neben den - angesichts der zunehmenden Spezialisierung immer dringenderen - Aufgaben der inneren Zusammenarbeit will sie damit die Interessen der medizinischen Wissenschaft verstärkt nach außen zur Geltung bringen.
Die AWMF betreibt Öffentlichkeitsarbeit, bietet Dienstleistungen für die Medien und publiziert die Leitlinien für Diagnostik und Therapie ihrer Mitgliedsgesellschaften im Internet unter der Adresse http://www.awmf-leitlinien.de (alias: http://leitlinien.net).
Homepage: http://www.awmf.net
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ÄZQ
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
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ÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin)
Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq), gegründet 1995, ist ein wissenschaftliches Institut in gemeinsamer Trägerschaft von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung.
Zweck des äzq ist die Unterstützung beider Trägerorganisationen im Bereich der Qualitätssicherung in der Medizin, der Patientensicherheit und Patienteninformation, der Evidenzbasierten Medizin, der medizinischen Leitlinien und Qualitätsindikatoren. Das äzq kooperiert auf dem Gebiet der Leitlinien mit der AWMF.
Beim äzq angesiedelt sind die Geschäftsstellen des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM) und des Guidelines International Network (G-I-N) sowie die Schriftleitung der Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ).
Homepage: http://www.aezq.de
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BÄK
Bundesärztekammer
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BÄK (Bundesärztekammer)
Die Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern) ist die Spitzenorganisation der ärztlichen Selbstverwaltung. Sie vertritt die berufspolitischen Interessen der 400.562 Ärztinnen und Ärzte (Stand: 31. 12. 2005) in Deutschland. Als Arbeitsgemeinschaft der 17 deutschen Ärztekammern wirkt die Bundesärztekammer am gesundheitspolitischen Meinungsbildungsprozess der Gesellschaft mit. Die Bundesärztekammer unterstützt die Arbeit der Ärztekammern und nimmt dabei mittelbar auch gesetzliche Aufgaben wahr. Unmittelbare gesetzliche Aufgaben hat sie unter anderem im Rahmen der Qualitätssicherung sowie der Transplantationsgesetzgebung.
Der einzelne Arzt gehört der Bundesärztekammer mittelbar über die Pflichtmitgliedschaft in seiner Ärztekammer an. Der einmal jährlich stattfindende Deutsche Ärztetag ist die Hauptversammlung der Bundesärztekammer.Die Bundesärztekammer ist aus der im Jahre 1947 gegründeten Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern hervorgegangen. Gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) unterhält die Bundesärztekammer das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). BÄK und KBV sind gemeinsam mit der AMWF Träger des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien.
Homepage: http://www.baek.de
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Barrieren gegen Leitlinien
Leitlinien können durch ihre Empfehlungen Veränderungen der üblichen Organisation der Kranken- und Gesundheitsversorgung in einer Einrichtung (Praxis, Klinik, Abteilung etc.), auf struktureller Ebene (auch im Gesamtverbund aller Gesundheitseinrichtungen) oder im Verhalten der medizinischen Leistungserbringer, notwendig machen. Diese potenziellen Veränderungen können die Umsetzung der Empfehlungen be- oder verhindern. Änderungen, die für die Realisierung der Umsetzung der Empfehlungen notwendig sind, sollten systematisch analysiert und diskutiert werden (Barrrierenanalyse).
Es ist grundsätzlich auch nicht auszuschließen, dass eine leitlinienassoziierte Qualitätsverbesserung zu einer potenziellen Verschlechterung der wirtschaftlichen Position des Anwenders sowie ggf. auch des Patienten führt. Sollte dies der Fall sein, ist mit einem Implementierungs-Hemmnis zu rechnen.
Deshalb ist zu fordern, dass in einer Leitlinie die zu erwartenden wirtschaftlichen Konsequenzen klar benannt und den Vorteilen durch die Qualitätsverbesserung gegenüberstellt werden.
Quellen:
- DELBI Statement 19
- Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien von ÄZQ und PMV
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Begutachtung von Leitlinien
Ein Begutachtungsverfahren vor der Veröffentlichung einer Leitlinie ermöglicht es, Unklarheiten oder fehlende Bereiche zu identifizieren, wodurch im Ergebnis die Anwendbarkeit der Leitlinie verbessert werden kann.
Die Gruppe der Gutachter sollte Experten aus dem medizinischen Bereich, Methodiker und ggf. auch Patientenvertreter einschließen. Die zur Begutachtung verwendete Methodik und die Ergebnisse der Begutachtung sollten dargelegt sein.
Mitglieder der Gutachtergruppe sollten nicht der Autorengruppe der Leitlinie angehört haben.
Quelle:
- DELBI Statement 13
siehe auch
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Behandlungsfehler
Ein "Medizinischer Fehler" (Medical Error) ist definiert als jede geplante Vorgehensweise, die nicht plangemäß ausgeführt wurde (d. h. Ausführungsfehler) oder das Anwenden einer Vorgehensweise, die zum Erreichen eines Ziels ungeeignet ist (Planungsfehler).
Ein "Behandlungsfehler" liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff,
- der medizinisch nicht indiziert war
- oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer acht gelassen wurde
- sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs.
Ein Behandlungsfehler ist als grob zu beurteilen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Handlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiv ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.
"Behandlungsschaden" ["Iatrogener Schaden"] ist der Oberbegriff für alle Gesundheitsschäden, die nicht durch krankheitsimmanente Komplikationen, sondern entweder durch vermeidbare Behandlungsfehler oder durch nicht-vermeidbare, so genannte behandlungsimmanente Wirkungen entstanden sind. Diese Schadensarten voneinander abzugrenzen, kann im Einzelfall sehr schwierig sein. Beispiele: Gewebeschädigung durch Bestrahlung; Schaden durch ärztlichen Behandlungs- oder Diagnosefehler, Pflegefehler oder mangelnde Hygiene.
Quelle:
- Forum Patientensicherheit - Glossar
siehe auch
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Behandlungsfreiheit
Leitlinien können zur Planung der Gesundheitsversorgung einzelner Individuen oder ganzer Bevölkerungsgruppen genutzt werden. Sie tragen dazu bei, die Rationalität und Transparenz von Entscheidungen in der Kranken- und Gesundheitsversorgung zu erhöhen.
Unabhängig von ihrem jeweiligen Verwendungszweck müssen sie jedoch vernünftig und unter Aspekten der Versorgungspraxis interpretiert sowie besonnen angewendet werden.
Leitlinien-Empfehlungen beziehen sich eher auf den „durchschnittlichen Patienten“ als auf ein spezielles Individuum. Aus diesem Grund können Leitlinien das fundierte klinische Urteil auch nicht ersetzen.
Eine Leitlinie muss in dem Sinne flexibel sein, dass sie Ausnahmen benennt und Hinweise darauf gibt, wie die Wünsche des Patienten berücksichtigt werden können.
In gewissem Maße schränken Leitlinien die ärztliche Freiheit ein.
In öffentlich finanzierten Systemen sollten keinerlei medizinische Vorgehensweisen zugelassen werden, für die Belege fehlen, die bedenklich oder teurer als nötig sind.
Die Rechte und Wünsche der Patienten im Hinblick auf diagnostische oder therapeutische Behandlungen müssen respektiert werden. Es ist unabdingbar, dass bei der Erarbeitung von Leitlinien jedwede ethische Entscheidung explizit dargestellt und öffentlich zur Diskussion gebracht wird.
Quelle:
siehe auch
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Behandlungspfad
Ein klinischer Behandlungspfad stellt eine lokal konsentierte Festlegung der Patientenbehandlung einer definierten Fall- oder Behandlungsgruppe dar. Unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität und verfügbarer Ressourcen werden bereits in der Entwicklung alle an der Patientenbehandlung beteiligten Mitarbeiter mit einbezogen. Neben einer optimalen Patientenbehandlung und effizienten Ablauforganisation fördern sie das Teamwork und die Kommunikation, schaffen Prozesskostentransparenz und definieren und evaluieren Behandlungsziele. Der gesamte Behandlungsprozess wird über ein behandlungsbegleitendes Dokumentationsinstrument gesteuert.
Charakteristikum eines Behandlungspfads ist die Beschreibung von Abfolge, Terminierung, Inhalten und Verantwortlichkeiten wichtiger Bestandteile der Versorgung definierter Patientengruppen. Zentrales Element eines Behandlungspfades ist dabei die Zeitachse, auf welcher die einzelnen Elemente der Versorgung angeordnet werden.
Behandlungspfade sollten, wenn möglich unter Berücksichtigung existierender Leitlinien erstellt werden. Sie können dann ein wesentliches Instrument der Leitlinien-Implementierung sein.
Literatur:
- Lelgemann M, Ollenschläger G. Evidenzbasierte Leitlinien und Behandlungspfade. Ergänzung oder Widerspruch? Internist (Berl) 2006;47(7):690-8.
- Roeder N, Hensen P, Hindle D, Loskamp N, Lakomek HJ. Instrumente zur Behandlungsoptimierung. Klinische Behandlungspfade. Chirurg 2003;74(12):1149-55.
siehe auch
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Behandlungsschaden
siehe Behandlungsfehler
Fortbildungsseminar „Medizin und Ökonomie“ der BÄK
Individualisierte Prävention und Epidemiologie: Die moderne Medizin
