Texte, Fundstellen und Links zur Leitlinien-Implementierung

	Leitlinien-Wissen.de – interaktives Fortbildungsprogramm von ÄZQ und Medizinischem Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten-Herdecke
	Fundstellen von Implementierungsprojekten und -Dokumenten - national und international
	Leitlinien aus vertragsärztlichen Qualitätszirkeln
	Praxishilfen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien – Programm von BÄK, AWMF und KBV

Einführung zur Leitlinien-Implementierung

Die Wirksamkeit einer Leitlinie hängt wesentlich von Art und Umfang der Maßnahmen ab, die Verbreitung (Disseminierung) und Implementierung von Leitlinien zum Ziel haben.

Unter der Implementierung versteht man den Transfer von Handlungsempfehlungen in individuelles Handeln bzw. Verhalten von Ärzten, in anderen Gesundheitsberufen Tätigen, Patienten, Betroffenen usw.

Um diesen Transfer erfolgreich zu gestalten, müssen im Allgemeinen verschiedene, sich ergänzende Maßnahmen vorgenommen werden, die Ziel gerichtet auf die Problemfelder abgestimmt sind. Dabei handelt es sich um edukative, finanzielle, organisatorische und/oder regulatorische Strategien [Thorsen et al. 1999].

Faktoren für die Implementierung von Leitlinien [Kirchner et al. 2000]

Implementierung durch regionale/lokale Adaptation
Nationalen Leitlinien fehlt häufig der Adressatenbezug: Praktizierende Ärzte akzeptieren Leitlinien, deren Empfehlungen keinen Bezug zur individuellen Situation des Berufsalltages haben, nur selten. Aus diesem Grund wird regionalen Institutionen (Arztpraxen, Praxisverbünden, Kliniken) die Erarbeitung eigener Leitlinien empfohlen. [Kirchner H et al.] 
Allerdings hat sich gezeigt, dass die Neuproduktion solcher dezentraler Leitlinien nur selten praktikabel ist. Der personelle und finanzielle Aufwand für eine umfassende, methodisch qualifizierte Recherche und Bewertung der Literatur sowie für die systematische Auswahl und Konsentierung der Leitlinienempfehlungen kann meistens nur durch große Versorgungseinheiten (etwa Universitätskliniken [Schrappe et al. 1999]) aufgebracht werden.

Regionale Leitlinienadaptierung – Beispiel Asthma bronchiale [Geraedts et al. 2000]

Regionale Expertengruppe: 10 regionale Experten sind für Erstellung der regionalen Leitlinie verantwortlich (repräsentieren Akutkliniken, niedergelassene Pneumologen, Allgemeinärzte, verfasste Ärzteschaft, klinische Pharmakologen, Methodiker des medizinischen Qualitätsmanagements). Leitlinienadaptierung: Regionale Expertengruppe entwickelt ein drei Schritte umfassendes Konzept zur Leitlinienadaptierung, das eine möglichst breite Beteiligung aller späteren Anwender der Leitlinie in der Region gewährleisten sollte: Expertengruppe formuliert 1. Leitlinienentwurf (Zusammenstellung von Empfehlungen aus nationalen/internationalen Leitlinien). Diskussion des Entwurfs in regionaler Konsensuskonferenz (Einladung an alle niedergelassenen hausärztlich- oder internistisch- und stationär-internistisch tätigen Ärzte der Region. Versendung eines Zweitentwurfs auf der Grundlage von (2) an alle Konferenzteilnehmer und Ärzte im Rahmen einer Asthma-Studie. Aufforderung an alle Adressaten, jede einzelne Empfehlung mittels Delphi-Verfahren zu konsentieren bzw. zu kommentieren. Als vollständig konsensfähig wurden Empfehlungen gewertet, die 80 % der Antwortenden befürworteten; eingeschränkt konsensfähig bei Befürwortung von mehr als zwei  Drittel, aber weniger als 80% der Antwortenden. Die einzelnen Empfehlungen wurden so lange durch die Expertengruppe verändert und den am Delphi-Prozess Beteiligten wieder zugesandt, bis die gesamte Leitlinie das Konsenskriterium erzielt hatte.

Als Alternative hat sich die Leitlinien-Adaptierung auf regionaler Ebene bewährt. Durch sogenanntes "Tailoring" [Kirchner et al. 2000] werden nationale Leitlinien durch die betroffenen Leistungserbringer – mit Unterstützung von Methodikern – hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf regionaler Ebene begutachtet und gegebenenfalls angepasst.

• Siehe hierzu das Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien von ÄZQ, PMV Forschungsgruppe und Leitliniengruppe Hessen).

Fragenkatalog zur Verwendung nationaler Leitlinien für lokale Handlungsanweisungen [AWMF/ÄZQ 2001]

1. Validität Sind die Empfehlungen einer Leitlinie valide? Entscheidungsoptionen und Endpunkte berücksichtigt? Für Entscheidungsoptionen Evidenz identifiziert, ausgewählt? Präferenzen Betroffener (inkl. Nutzen, Risiken, Kosten) berücksichtigt? Leitlinien-Empfehlungen robust gegenüber Praxis-Variationen?

2. Nutzen Hat die valide Leitlinie einen potentiellen Nutzen? Kann durch Leitlinien die Versorgungsqualität verbessert werden? Qualitätsschwankungen in der Praxis? Neue Evidenz (oder alte, bisher nicht umgesetzte Evidenz)? Erheblicher Einfluss auf die gesundheitlichen Ergebnisse oder die Ressourcen (gute Nutzen/Kosten-Relation)?

3. Realisierbarkeit Sollte die valide und potentiell nützliche Leitlinie in Ihrer Praxis umgesetzt werden? Welche Hürden? Können sie überwunden werden? Können Sie mit der Unterstützung wichtiger Kollegen rechnen? Können Sie die pädagogischen, administrativen und ökonomischen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Realisierung der Leitlinien-Empfehlungen erfüllen?

4. Vorrausetzungen für die Implementierung der Leitlinie Glaubwürdige Synthese der Evidenz durch anerkannte Organisation? Vorbilder (Experten), die diese Strategie bereits umsetzen? Gelegenheit zu persönlichem Gespräch über Leitlinien-Strategie mit Experten? Benutzerfreundliche Gestaltung der Leitlinien? Umsetzbarkeit in einer lokalen Ärzte-Gruppe (Projekt-Management)? Konfliktfreiheit im Hinblick auf ökonomische und administrative Anreize, Erwartungen der Patienten und der Gesellschaft?

Das Leitlinien-Tailoring verläuft in mehreren Schritten [Kirchner et al. 2000, Bergert et al. 2002]:

1. Themenauswahl (durch Identifizierung prioritärer Versorgungsprobleme der Organisation – z. B. Praxisnetz).
2. Recherche; Qualitätsbewertung und Vorauswahl überregionaler Leitlinien (mit Unterstützung von Methodikern des Qualitätsmanagement und der Evidenzbasierten Medizin).
3. Inhaltliche Analyse der Leitlinien und Auswahl/Adaptation der relevanten Empfehlungen (durch Repräsentanten der Organisation – "Leitliniengruppe"), gegebenenfalls ergänzt durch Evidenz aus weiteren Quellen (z. B. Originalliteratur).
4. Dokumentation der Empfehlungen als interne Handlungsempfehlung/Verfahrensanweisung der Institution

Durch die Dokumentation werden interne Handlungsempfehlungen oder Verfahrensanweisungen darlegungsfähig gegenüber Dritten (Kostenträger, Patienten, Zertifizierer, andere) im Sinne des Qualitätsmanagements und können gleichzeitig als Referenzmedium für die Qualitäts- und/oder Kostendarlegung innerhalb der Organisation (z. B. im Rahmen der Arzneimitteltherapie) genutzt werden. Ein weiterer Aspekt der Übertragung in Verfahrensanweisungen besteht in der Einbindung in die organisatorischen Abläufe und Verbindlichkeiten der Institution (z. B. Praxis, Praxisnetz, Krankehaus, etc.).

Leitlinien-basierte Steuerungsebenen der Arzneimitteltherapie in einem Praxisnetz
[Siebolds et al. 2000]

Implementierung durch Klinische Messgrößen
Die Evaluation von Leitlinien ist Voraussetzung dafür, dass ihr Ziel – die Sicherung oder Optimierung der Versorgungsqualität – auch erreicht werden kann. Hierfür ist die Anwendung von aus Leitlinien abgeleiteten klinischen Messgrößen hilfreich, mit denen Teilziele operationalisierbar werden.

Implementierung durch Patienteninformationen
Medizinische Fachinformationen für Laien sollten im Kontext zu bestehenden ärztlichen Leitlinien stehen und den Ratsuchenden eine Hilfestellung bei der Entscheidungsfindung während aller Phasen der medizinischen Betreuung (Diagnostik, Therapie, Nachbetreuung) geben. Die Informationen sollten valide Informationen auf der Basis der evidenzbasierten Medizin bieten. In diesem Zusammenhang sind Patienteninformationen erfolgreiche Instrumente der Leitlinienimplementierung. Zur Bereitstellung und Förderung guter und problemorientierter Patienteninformationen ist beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin das Clearingverfahren für Patienteninformationen [Sänger et al.] eingerichtet worden (s. http://www.patienten-information.de/).

• Siehe hierzu das Manual Patienteninformation – Empfehlungen zur Erstellung evidenzbasierter Patienteninformationen des ÄZQ.
  

Implementierung durch moderne Informationstechnologie
Die Berücksichtigung von Leitlinien-Empfehlungen im Praxisalltag ist heutzutage noch unzureichend. Als generell effektiv haben sich insbesondere solche Implementierungs-Maßnahmen erwiesen, bei denen die patientenspezifische Arztinformation am Arbeitsplatz zur Zeit des Patientengespräches vorliegt. Die Integration von Leitlinien-Empfehlungen in Praxisinformationssysteme und die Verknüpfung mit der Routinedokumentation der Arztpraxis bilden künftig die Grundlage, um zeitnah benötigtes Wissen entsprechend den Bedürfnissen des Arztes bereitzustellen [Hölzer et al. 2001, Kirchner et al. 2001].

Implementierung in der kassenärztlichen Versorgung
Im vertragsärztlichen Bereich werden Leitlinienempfehlungen seit Jahren im Rahmen der "Richtlinien des Bundesausschusses" implementiert. Weiterhin werden auf Landesebene Versorgungsverträge zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen, Kassenärztlichen Vereinigungen und/oder Leistungserbringern geschlossen, die leitliniengestützte Vorgaben zu Indikationsstellung, Ablauf der Patientenbetreuung und interprofessioneller Kooperation enthalten [Schulze et al. 1998, Praxisnetz Nürnberg Nord]. Voraussetzung für die Honorierung der verabredeten Leistungen ist die schriftliche Verpflichtung der beteiligten Ärzte, die Leitlinien zu berücksichtigen.

Mit der Verabschiedung der "Qualitätsmanagement-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung" hat der G-BA 2006 "Leitlinien als ein vorrangiges Grundelement eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements" festgelegt.

Außerdem ist die Adaptation von Leitlinien zentraler Bestandteil der vertragsärztlichen Qualitätszirkelarbeit , deren Wirksamkeit, z. B. in den Bereichen Arzneimittelverordnungsverhalten und Diabetes-Versorgung durch Studien belegt werden konnte [von Ferber 1997, Schubert et al. 2001, Joergens et al. 1998]. Nach aktuellen Erfahrungsberichte zum Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung zählen Leitlinien zu den obligatorischen Bestandteilen von Qualitätsmanagement-Systemen [Birkner 2000].

Implementierung durch Disease Management Programme
In der strukturierten Versorgung spielen Leitlinien eine zentrale Rolle. So sind beispielsweise evidenzbasierte Leitlinien im SGB V als wesentliche Grundlage von Disease-Management-Programmen definiert worden. Neben der Bereitstellung evidenzbasierter Information zu der Erkrankung und deren Therapie sollten sie die Schnittstellen zur Mit- und Weiterbehandlung definieren. Strukturierte Behandlungsprogramme müssen auf einheitliche Therapie-Empfehlungen gestützt werden, für die in Deutschland die notwendigen evidenzbasierten Konsensusleitlinien bislang nicht in jeder Hinsicht zur Verfügung stehen.

Vor diesem Hintergrund hat die Bundesärztekammer im Frühjahr 2002 das "Nationales Programm für Versorgungsleitlinien" initiiert und die erste Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 publiziert. Ziel diese Programms ist die Implementierung von evidenzbasierten deutschen Leitlinien im Rahmen der strukturierten Krankenversorgung. Seit September 2003 unterstützen auch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) sowie die KBV diese Verfahren.

• Siehe hierzu das Info-Programm Q-M-A (Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung) des ÄZQ.